Berlin bietet für die Pflegeprofession vielfältige Möglichkeiten zur Positionierung und Neupositionierung. Es handelt sich um eine Entwicklung, die schon seit einigen Jahren auch für mich als rechtlichen Betreuer “sichtbar” im Gang ist und sich noch ausweiten wird:

• Gründung von Pflegewohngemeinschaften und Wohnen im räumlichen Verbund. Solche Angebote sind attraktiv für alte, alleinstehende Menschen, die nicht ins Heim wollen. Diese Gruppe der älteren “Singles” wird wegen der Individualisierung der Lebensläufe und der steigenden Lebenserwartung immer größer. Besonders geeignet sind solche Angebote für Demenzkranke. Sie haben besonderen tagesstrukturierenden Bedarf, der unterdessen auch durch die Pflegeversicherung anerkannt ist. Zudem benötigt diese Patientengruppe auch häufig Nachtbereitschaften, die sich in solchen Wohnkonzepten gut integrieren lassen.

• Angebot von Pflegewohngemeinschaften für Menschen mit speziellen chronischen Krankheiten und langem Verlauf, wie Multiple Sklerose und Chorea-Huntington. Wichtig ist hier den Patienten oft die Zusage einer lebenslangen ambulanten Pflege ohne spätere Heimverlegung, also die Kontinuität der ambulanten Pflege in allen Phasen der Krankheit.

• Angebot ambulanter psychiatrischer und gerontopsychiatrische Pflege. Dass es für diese Patientengruppe eines besonderen Ansatzes bedarf, hat der Gesetzgeber erkannt und vor einiger Zeit die zusätzliche Finanzierungsmöglichkeit der Psychiatrischen Behandlungspflege (§ 37 Abs.2 SGB V) geschaffen.

• Angebot ambulanter HIV-Aids-Pflege in der eigenen Wohnung oder im Wohnverbund. HIV-Patienten überleben heutzutage jahrzehntelang und benötigen oft langfristig Pflege. Spezielle medizinische Kenntnisse sind ebenso erforderlich wie eine passende Unternehmenskultur des Pflegeunternehmens. (z. B. FELIX Pflegeteam, Berlin)

• Angebot von Intensivpflege. Ein Bereich, der offenbar ebenso durch die Fortschritte der Akutmedizin wie auch der Verkürzung von stationären Krankenhausaufenthalten (“außerklinische Beatmungsentwöhnung”) immer wichtiger wird. Solche Spezialisierung auf die Pflege von Wachkoma- und beatmungspflichtige Patienten gibt es im Bereich der stationären Pflege, aber auch schon der ambulanten Pflege (Webressource ).

• Angebot von Pflege für ältere Migranten, so genannte kultursensible Angebote: “Die so genannte kultursensible Pflege und Betreuung nimmt Rücksicht auf die besondere Biografie und Herkunft des einzelnen pflegebedürftigen Menschen, seine Gewohnheiten und Vorlieben, weil diese Rücksicht entscheidend für eine gute Pflege und Betreuung sein kann“ Sozialministerin Malu Dreyer, Ministerium für Arbeit, Soziales, Familie und Gesundheit des Landes Rheinland-Pfalz (pflegen-online.de)

• Angebote für ältere Menschen mit geistiger Behinderung, die im Alter aufgrund der Pflegebedürftigkeit von einer Desintegration bedroht sind (Ausscheiden aus der Werkstatt, Tod der Eltern)

Der Vorteil solcher Spezialisierung liegt nicht nur in der Profilierung und damit besseren Vermarktung einer Pflegeeinrichtung oder des ambulanten Pflegeteams. Die Spezialisierung bringt einen weniger heterogenen und unter Umständen räumlich konzentrierten Kundenstamm mit sich, der es wiederum erleichtert, gut funktionierende Kooperationen mit Ärzten, Fachärzten und Therapeuten (KG, Ergotherapie, Logopädie) durchzuführen. Die räumliche Nähe von Patienten schafft viele Vorteile. Immobile Personen in einer Pflegewohngemeinschaft und in einem Wohnverbund können von einem gemeinsamen Hausarzt, eventuell sogar gemeinsamen Fachärzten, betreut werden. Sie bekommen so schneller und häufiger Arztvisiten. Therapeuten, z. B. Krankengymnasten können ins Haus bestellt werden und mehrere Patienten in einer Wohngemeinschaft betreuen. Die zusätzliche Betreuungsleistungen in der Pflege nach §§ 45, 45b SGB XI können von z.B. einer gemeinsamen Ergotherapeutin durchgeführt werden, individuell oder auch als Gruppenangebot.

Die Spezialisierung auf bestimmtes “homogenes” Krankheitsbild, erlaubt eine gezielte Fortbildung des Personals und somit vertieftes Pflegewissen. So können gezielte Qualifizierungen für den Umgang mit psychisch Kranken, Demenzkranken, MS-Kranken, HIV/Aids-Kranken und beatmungspflichtigen Patienten durchgeführt werden. Sind die Patienten mit einer gemeinsamen Erkrankung (z. B. bei MS oder Chorea Huntington) sich sozialräumlich nahe, bietet sich zudem die Möglichkeit der Gruppenbildung mit therapeutischen Effekten, der besseren Auseinandersetzung mit der Erkrankung, der besseren Krankheitseinsicht – mit positiven Rückwirkungen auf das Pflegeergebnis.

Gemeinsam ist vielen dieser Angebote, dass die Grenzen von ambulant und stationär unscharf werden. Ein Wohnverbund und eine Wohngemeinschaft sind zwar formell keine stationäre Einrichtung, aber sie haben einige Vorteile in der Organisation der Pflege und der externen Kooperation, die bisher dem stationären Bereich vorbehalten waren.

Oft, nach meinem persönlichen Eindruck als rechtlicher Betreuer leider nicht immer, ist sichergestellt, dass die so gewonnenen Synergieeffekte der Kooperation auch als Verbesserung bei den Patienten ankommen. Sicherlich ist Informationsfluss unter eingespielten Kooperationspartnern viel besser. Möglicherweise kommt die Zeitersparnis der Professionellen aber nicht immer den Patienten zugute, sondern verbessert nur die Einnahmesituation der Einrichtung oder der Professionellen. Hier wird das Thema der Qualitätssicherung berührt. Die Pflege- und Kooperationsprozesse müssen so organisiert sein, dass der Patient im Mittelpunkt steht und es in erster Linie der Patient ist, der von der Vernetzung und Kooperation profitiert.

Möglichkeiten zur Neupositionierung des Pflegeberufs ergeben sich – vor dem Hintergrund des oben ausgeführten aber auch unabhängig davon – wie folgt:

• Für die Professionellen in der Pflege werden Kooperationen und das soziale Umfeld des Patienten immer wichtiger: An erster Stelle steht wohl die Kooperation mit dem Patienten selbst. Dann sind die so genannten “Sachwalter” der Pflegebedürftigen zur berücksichtigen: rechtliche Betreuer, Sozialdienste. Außerdem ist die Kooperation mit den verschiedenen Fachärzten und Therapeuten wie Krankengymnasten, Ergotherapeuten, Logopäden zu nennen. Nicht zuletzt wird auch die Kooperation mit pflegenden Angehörigen wichtiger. Für den Pflegeberuf bedeutet das notwendig eine Erweiterung der traditionellen, an der Medizin orientierten Wissensbestände. Der Pflegeruf emanzipiert sich von seiner dem Ärztestand dienenden Rolle. Er bezieht sich immer mehr auf den Patienten in all seinen sozialen Bezügen und nimmt damit notwendigerweise organisationstheoretisches im weitesten Sinne sozialwissenschaftliches Wissen in sich auf.

• Es deutet sich an, dass sich die historisch gewachsenen Formen der Zusammenarbeit zwischen Pflege und Ärzten so verändern werden, dass die Pflegeberufe auch auf medizinischen Gebiet selbständiger werden und mehr in Eigenverantwortung übernehmen werden (ausführlich dazu mit historischen Ausführungen und rechtlichen Überlegungen zum Problem der Delegation Bundestagsdrucksache 16/6339). Ein weitgehend eigenständiges Aufgabenfeld für den Pflegeberuf wird vor allem im Bereich der Prävention und der Behandlung chronischer Krankheiten entstehen (§ 137 f SGB V). Entsprechend wird sich der Pflegeberuf durch Entwicklung eines medizinisch-ganzheitlichen Wissens über chronische Krankheiten neu positionieren müssen.

• Vor allem und zuerst dort, wo “Profilierung durch Spezialisierung” nicht möglich ist, die Zahl der Mitbewerber und damit die Konkurrenz groß ist, wird die Pflege und damit der Pflegeberuf sich durch Qualitätssicherung positionieren müssen. Im Bereich “normaler” Seniorenpflegeheime ist das schon recht deutlich. Das heißt: Stärkere Ausrichtung der Pflege an der Pflegequalität und der internen Qualitätssicherung, statt nur der externen Qualitätssicherung zu genügen (Heimaufsicht, MDK). Das bedeutet Durchführung eines Pflege(case)managements durch entsprechend geschulte Pflegefachkräfte, um die Prozess- und Ergebnisqualität in der Pflege zu verbessern. Defizite und Verbesserungsmöglichkeiten gibt es noch immer im Bereich individueller Pflegeanamnese, vor allem in der stationären Pflege (2. Bericht des MDS nach § 118 Abs. 4 SGB XI, 2007) In diesem Prozess wichtig, wie oben schon ausgeführt, auch die Verbesserung der Kooperation mit Hausärzten und anderen Heilberufen (Krankengymnasten, Logopäden etc), um eine vom Patienten ausgehenden aufeinander abgestimmte ärztliche Heilbehandlung und Pflege zu erreichen.

Oft übernehmen Betreuer Betreuungen für Personen, die sich im Krankenhaus befinden, medizinisch bereits austherapiert sind, aber nicht in ihre Wohnung entlassen werden können. Leider liegt oft noch keine Pflegestufe vor, die Voraussetzung für eine Entlassung in ein Heim oder eine Demenz-Wohngemeinschaft ist.

Das neue Pflegeweiterentwicklungsgesetz ermöglicht nun eine schnellere Pflegeeinstufung in solchen Fällen.

In SGB XI § 18 Abs. 3 heißt es nun:

Befindet sich der Antragsteller im Krankenhaus oder einer stationären Rehabilitationseinrichtung und liegen Hinweise vor, dass zur Sicherstellung der ambulanten oder stationären Weiterversorgung und Betreuung eine Begutachtung in der Einrichtung erforderlich ist, ist die Begutachtung dort unverzüglich, spätestens innerhalb einer Woche nach Eingang des Antrags bei der zuständigen Pflegekasse durchzuführen; die Frist kann durch regionale Vereinbarungen verkürzt werden.

Versorgungsstrukturen in Deutschland

Allgemein befinden sich bundesweit etwa zwei Drittel der Pflegebedürftigen – Pflegeleistungsberechtigte im Sinne der Pflegeversicherung – in ambulanter Versorgung, ein Drittel in Heimpflege . Die Gesamtheit der Pflegeleistungsberechtigten ist sicherlich nicht vergleichbar mit der Gesamtheit der pflegebedürftigen Betreuten. Hier liegt immer eine zusätzliche seelische oder geistige Behinderung vor, eine Demenz in vielen Fällen. Der Anteil hoher Pflegestufen und der Anteil der Heimpflege dürfte hier größer sein.

Für pflegebedürftige Menschen steht Berufsbetreuern ein reichhaltiges Angebot an Hilfsdiensten zur Verfügung. Wer sich informieren möchte, welche konkreten Versorgungsstrukturen sein Land bereithält, sollte sich unter dem Stichwort “Landespflegeplan” bei seinem Landesministerium für Soziales bzw. seiner Senatsverwaltung für Soziales informieren. Jedes Bundesland verfügt über eine Behörde, die für soziale Grundsatzfragen und eben auch die allgemeine Pflegeplanung zuständig ist. Die Landespflegepläne sind öffentlich zugänglich und oft auch im Internet auffindbar. Oft enthalten diese Landespflegepläne nicht nur Informationen, welche Funktionen die einzelnen Versorgungsstrukturen übernehmen, sondern sogar Listen mit allen Anschriften der Einrichtungen.

Die ambulanten Pflegedienste stehen teils in privater Trägerschaft, teils in gemeinnütziger Trägerschaft. Alle Pflegedienste stehen in starker Konkurrenz zueinander und bemühen sich um eine gewisse Profilierung. Fachschwerpunkte wie Psychiatrie oder Gerontopsychiatrie werden von den Privaten ausgewiesen. Der Erfahrungsvorsprung, den die karitativen Träger einmal hatten, ist inzwischen längst aufgeholt. Es gibt auch Pflegestationen, die sich auf einzelne Krankheitsbilder spezialisieren, wie beispielsweise Multiple Sklerose oder Suchtkranke. Auch für Migranten gibt es unterdessen eine “kulturspezifische” Pflege. Auch die stationären Pflegeheime weisen teilweise Fachschwerpunkte wie zum Beispiel Gerontopsychiatrie aus.

Pflegerische Dienstleistungen umfassen ein breites Leistungsspektrum. Praktisch alle Verrichtungen des täglichen Lebens können abgedeckt werden: Ernährung, Mobilität, Hygiene und Haushaltsführung.

Wie werden diese Leistungen vereinbart? In Berlin haben Pflegekassen, Senatsverwaltung für Gesundheit und Soziales sowie die Pflegeeinrichtungen miteinander eine Regelung zur Vergütung von ambulanten pflegerischen und hauswirtschaftlichen Leistungen in Form eines Systems von “Leistungskomplexen” vereinbart. Bei Abschluss eines Pflegevertrages mit dem ambulanten Pflegedienst müssen diese Komplexe oder Module einzeln vereinbart werden. In anderen Bundesländern und Stadtstaaten gibt es ähnliche Regelungen zu Leistungskomplexen, die dort ebenfalls zwischen Leistungserbringern und Leistungsträgern vereinbart werden.

Interessant für Betreuer mit Personensorge unter dem Gesichtspunkt “Kooperation” ist sicherlich, ob und wie die ärztliche Versorgung von ambulant Gepflegten sichergestellt ist. Bei Betreuten mit eingeschränkter Mobilität oder eingeschränkter Orientierung, die mindestens mit Pflegestufe 1 in Pflege kommen, ist das kein Problem. Für die notwendige Begleitung zum Arzt im Rahmen der Grundpflege wird dazu der “Leistungskomplex 9″ (Begleitung außer Haus) benötigt. Dieser Leistungskomplex ist über die Pflegekasse abrechenbar. Ein anderer In diesem Zusammenhang interessanter Leistungskomplex ist die “Hilfe in besonderen Notfällen”, in Berlin der “Leistungskomplex 36″. Dies bedeutet, dass die Pflegestation in Notfällen, zum Beispiel Sturz in der Wohnung mit Bruchverletzung in der Wohnung verbleibt oder schnell dorthin kommt. Sie übernimmt dann je nach Art des Notfalls erforderliche Erste-Hilfe-Maßnahmen, Benachrichtigung des Arztes, der Feuerwehr, der Polizei, Verständigung von Angehörigen. Dieser Leistungskomplex ist privat abzurechnen bzw. dem Sozialamt in Rechung zu stellen.

Übernimmt eine Pflegestation die Behandlungspflege nach § 37 Abs. 2 SGB V, ist die Kooperation mit dem Hausarzt noch enger. Ihr Ziel ist die Mithilfe bei ärztlich angeordneten diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen. Der Betreuer wird hier von einer professionellen Pflegestation immer in den Informationsfluss einbezogen werden, wenn unabgestimmte Behandlungsabbrüche vorkommen und Änderungen des Medikamentenplans anstehen. Übernimmt eine Pflegestation die Behandlungspflege, kann der rechtliche Betreuer in der Gesundheitssorge sich meist auf einen gelegentlichen Informationsaustausch mit der Arztpraxis zurückziehen, um zu klären, ob die Einwilligung des Patienten zu ersetzen ist.

In der stationären Pflege werden die Einzelleistungen intern nach einem ähnlichen System gegliedert und dokumentiert. Sie werden aber pauschal abgerechnet. Im Heimbereich gelten Pflegesatzvereinbarungen. Je nach Pflegestufe des Bewohners erhält das Heim einen bestimmten Pflegesatz. Es gibt keine individuelle Vereinbarung zu einzelnen Verrichtungen, sondern eine pauschale vertragliche Vereinbarung, dass die notwendigen Leistungen für den zu Pflegenden erbracht werden. Allerdings gibt der Einblick in die Pflegedokumentation Aufschluss darüber, welche Einzelleistungen der Betreute erhält. Die notwendige ärztliche Versorgung von Heimbewohnern ist entweder durch Kooperationen und auch Verträge mit niedergelassenen Ärzten geregelt oder durch vom Heim beschäftigte Ärzte .

Geldausgabe über Pflegedienste

Für den Betreuer relevante Bereiche wie die Geldversorgung können in den umfangreicheren ambulanten Grundpflegen meistens und bei den stationären Pflege immer delegiert werden. Ein zuvor abgesprochener Geldbetrag wird per Dauerauftrag an die Pflegestation oder Wohn- und Pflegeprojekt überwiesen. Der Betreute erhält dann das Bargeld von seinen Pflegern. Für die Kooperationspartner ist diese Vorgehensweise meist deshalb praktisch, weil sie aus dem überwiesenen Betrag einen Teilbetrag als Wirtschaftsgeld des Klienten gesondert behandeln können.

Dieses Modell ist für Berufsbetreuer sehr entlastend, weil der Betreuer keine Termine zur Geldauszahlung durchführen muss. Probleme können sich später an anderer Stelle ergeben: mit den Abrechnungen und deren Prüfung. Der Betreuer ist verpflichtet, sicherzustellen, dass der Betreute auch alle ihm zugedachten Gelder bzw. die dafür gekauften Waren erhalten hat. Die Abrechnungen müssen nachvollziehbar und durch Kassenbons und Auszahlquittungen belegt sein. Manche Pflegestationen sind mit der Erstellung von nachvollziehbaren Abrechnungen völlig überfordert. Das ist insbesondere dann der Fall, wenn die Abrechnung ganz oder teilweise (von Pflegekräften geführte Unterkonten) den Pflegekräften übertragen wird.

Die Abrechnungen von Pflegeheimen sind professioneller und rechnerisch selten zu beanstanden. Allerdings sollte man hier gelegentlich prüfen, ob der Betreute die angeblich für ihn gekauften Waren auch erhalten hat. Je individueller die einzelnen Einkäufe den Bedürfnissen des Betreuten zu entsprechen scheinen, desto glaubwürdiger sind sie. Handelt es sich um Sammeleinkäufe für mehrere Heimbewohner, kann man schon eher mal Zweifel anmelden.

Die häufige Anwesenheit der Pfleger erleichtert auch den Zugang zur Wohnung. Dies ist für organisatorische Problemstellungen relevant, zum Beispiel für den Zugang von Heizkosten- und Stromkostenablesern, Renovierungsfirmen und diversen Lieferanten zur Wohnung. Der Betreuer hat immer einen zuverlässigen Ansprechpartner, um den Zugang zur Wohnung sicherzustellen.

Nicht zu vergessen ist ständige Informationsfluss, den eine professionelle Pflegestation oder auch ein Heim idealerweise ermöglicht. Die Pflegedienstleiter informieren sich durch Dienstbesprechungen bei den Pflegekräften oder durch Vor-Ort Termine. Läuft irgendetwas schlecht, fehlt es an irgendetwas, gibt es störende Einflüsse, gibt es Wünsche des Betreuten, die beim letzten Hausbesuch des Betreuers nicht zur Sprache kamen, ist der Betreuer schnell auf dem Laufenden. Er kann daher die Frequenz seiner Hausbesuche verringern, sofern der Betreute nicht wert auf den häufigen persönlichen Kontakt legt.

Qualitätsdefizite der Leistungserbringung

Doch die Verhältnisse sollen hier nicht idealisiert werden. Dass der Betreuer sich durch den Einsatz von Pflege entlastet, dass es ihm die Arbeit erleichtern kann, ist die eine Seite. Die Kehrseite dieser Möglichkeit sind mögliche Qualitätsdefizite der Leistungserbringung, die sich in der ambulanten und stationären Pflege finden. Hier ist der Betreuer, wenn er die Gesundheitssorge hat, gefordert, solche Qualitätsdefizite zu erkennen, zu dokumentieren, als Fürsprecher des Klienten aufzutreten und für Abhilfe zu sorgen (monitoring).

Welche Qualitätsdefizite kommen vor? Immer wieder gibt es in der ambulanten Pflege Probleme bei der

• Dekubitusprophylaxe (nicht ausreichende Bewegungsförderung und Lagewechsel, nicht ausreichende Beobachtung des individuellen Dekubitusrisikos)

• angemessener Ernährung und Flüssigkeitsversorgung (nicht ausreichende Förderung der angemessenen Ernährung und Flüssikeitsversorgung)

Dies kann aber meist nicht den ausführenden Pflegekräften zurechnen. Der Schwachpunkt bei ambulanten Pflegestationen sind die Verantwortung tragenden Ränge, also die Pflegefachkäfte im Team, die Pflegedienstleitung und Geschäftsführung. Das ist die Ebene, die dafür sorgen hat, dass die Anamnese stimmt, dass das Pflegeleitbild umgesetzt wird, dass die Pflegedokumentation richtig geführt wird, dass die gut Einsatzplanung ist.

Die Leitungsebene muss ihre Verantwortung wahrnehmen und das Pflegeleitbild umsetzen, dafür Sorgen, dass die individuellen Bedürfnisse der Patienten, über Dienstbesprechungen und Pflegevisiten im Arbeitsprozess verankert werden. Ist die Personalführung schlecht, wird dies immer zu Qualitätsproblemen bei der Pflege führen. Ich und meine Kollegen beobachten in der ambulanten Pflege immer wieder große Diskontinuitäten. Damit meine ich dass nicht Pflegestation A die Gute ist und Pflegestation B die schlechte. Vielmehr hängt alles davon ab, ob es im Pflegeteam zufällig jemanden gibt, der sich verantwortlich fühlt und den Prozess erfolgreich steuert. Manchmal sind das sogar ungelernte, die sich engagiert zeigen und den Pflegeprozess retten. Man hat Glück, wenn es so jemanden gibt, und Pech, wenn nicht. Genau das passiert, wenn die Leitungsebene nicht genug Verantwortung übernimmt.

Das ist ein ernstes Organisationsproblem für Betreuer. Manche Demenzkranke sind völlig wehrlos, sie haben ihre Kritikfähigkeit gänzlich verloren. Auf dem Betreuer lastet dann die ganze Verantwortung und vor allem muss er viel Zeit investieren, um die Lage vor Ort im Auge zu behalten. Er muss ggf. seinen Besuchsturnus erhöhen und immer wieder bei der Pflegedienleitung nachfassen, um die Probleme abzustellen.

Es ist für Berufsbetreuer in diesem Zusammenhang gut, wenn sie noch eine Informationsquelle von Dritter Seite haben. Wenn der Betreute noch Angehörige hat, die einen Kontakt pflegen, kann man als Betreuer diese mit einbeziehen, um Pflegeprobleme rechtzeitig zu erkennen. Die andere Möglichkeit sind Besuchsdienste. Davon profitiert der Betreute einmal durch den Kontakt, zum anderen aber, weil der Besuchsdienst eine Informationsquelle für den Betreuer sein kann. Manchmal lässt sich ein Besuchdienst aus einer etwas höheren Rente finanzieren, manchmal steht ein Blindenpflegegeld oder andere Sondereinkünfte zu Verfügung, mit denen so etwas möglich ist. Ich habe verschiedene Besuchdienste im Einsatz. Manche melden sich nur, wenn es etwas Dringendes gibt; ein Besuchdienst schickt mir von jedem wöchentlichen Besuch ein ausführliches Protokoll.

Das Haupt(organisations)problem bei der stationären Pflege liegt darin, dass individuelle Ressourcen, Fähigkeiten und Fertigkeiten, Vorlieben, Gewohnheiten, Abneigungen und Besonderheiten beim Bewohner nicht erkannt werden und daher auch nicht im Sinne einer aktivierenden Pflege in die Leistungserbringung einbezogen werden können. Der letzte Pflegebericht hat festgestellt, dass bei der Hälfte der Heimbewohner die individuelle Pflegeanamnese mangelhaft ist. Obwohl die Verantwortung tragenden Kräfte im Heim oft besser qualifiziert sind als in der ambulanten Pflege, wirkt sich dies nicht aus, weil schon die Basis, eine individualisierende Pflegeanamnese fehlt oder nachlässig betrieben wird. Das heißt, selbst wenn die Pflegekräfte besser angeleitet werden könnten als in der ambulanten Pflege – weil das Person besser qualifiziert ist- , fehlt oft die Grundlage für eine individuelle Pflege. Den ausführenden Mitarbeitern fehlt somit eine Basis für eine individuelle Pflege. Bei einem häufigeren Personalwechsel bei den gering qualifizierten ausführenden Pflegekräften kann sich dadurch kein stimmiges Bild von den Ressourcen des Heimbewohners bilden. Die Gefahr besteht zum Bespiel, dass man dem Bewohner zuviel abnimmt, ihm Hilfe aufdrängt, wo er sich selbst noch helfen könnte und damit Fähigkeiten verschüttet. Wird die Pflege in Heimen schematisch ausgeführt, wirkt sie passivierend, was man durch die ironische Formel “sauber, trocken, satt” wiedergeben kann. Das soll heißen: Das Ergebnis gibt formal keinen Grund zu Beanstandungen, aber der Prozess ist mangelhaft. Die Pflege ist ergebnisorientiert ausgerichtet an den Grundbedürfnissen. Prozesse, die von der Aktivität, der einzelnen Bewohner ausgehen könnten, kommen systematisch nicht zur Geltung.

Auch dies ist ein Problem, dass den Betreuer zu vermehrter Aufsicht zwingt. Hilfreich ist aber sicher auch, wenn der Betreuer dafür sorgt, dass die Pflegeanamnese des Heimes gründlich durchgeführt werden kann und bei Heimaufnahme hier etwas mehr Zeit investiert, um alle Informationen, die er hat, zu übergeben.

Demenzwohngemeinschaften

Die Pflege in Demenzwohngemeinschaften ist eine Alternative für alte Menschen, deren Demenz soweit fortgeschritten ist, dass die Pflege in der Wohnung nicht mehr verantwortbar ist. Für die Aufnahme in einer Demenzwohngemeinschaft gilt in Berlin seit einiger Zeit die Bedingung, dass mindestens die Pflegestufe II vorliegen muss. Dies ergibt sich daraus, dass die Träger ab Stufe II eine besondere Pauschale erhalten .

Bei den Demenzwohngemeinschaften handelt es sich meist um Bewohnergruppen von sechs bis acht Personen. In den letzten Jahren nimmt die Gruppengröße zu. Wenn eine Gruppe von sechs Personen sich auf zwei neben einander liegende Wohnungen verteilt, erhält man eine akzeptable Situation. Größere Einheiten von acht Personen sind aber sehr auch schon sehr verbreitet. Die Bewohner haben ihren eigenen privaten Wohnbereich mit eigenen Möbeln und persönlichen Dingen. Bäder, Terrasse Küche werden gemeinsam genutzt. Die Bewohner haben normale Mietverträge, wobei der Eigentümer der Wohnung nicht der der Träger der Wohngemeinschaft sein darf. Aufgrund dieser Tatsache sind die Bewohner die Hausherren. Grundsätzlich haben sollten sie die Möglichkeit haben, dem Pflegedienst zu kündigen, ohne dadurch Ihre Wohnung zu verlieren.

In der Praxis ist dies allerdings nicht vollständig so umgesetzt. Einige Demenzwohngemeinschaften haben sich in “Miniheime” verwandelt, wo die Mitarbeiter sich als Hausherrn fühlen und alle Regeln (z. B. Mittagschlaf, Aufstehzeiten etc.) vorgeben. Ein Gegengewicht muss hier durch Angehörigen und Betreuertreffen geschaffen werden. Die Teilnahme an solchen Treffen und der Einigungsprozess der Bewohnervertreter ist manchmal mühselig und zeitaufwändig.

Für Betreuer sind diese Demenzwohngemeinschaften für Betreute interessant, die einer 24 Stunden Aufsicht Betreuung benötigen, um sie vor Fehlhandlungen zu schützen. Auch die bei fortgeschrittener Demenz oft schwierige Ernährungs- und Flüssigkeitsversorgung klappt in Demenz-WGs viel besser. Die Nahrungsaufnahme muss nicht in einem bestimmten Zeitfenster stattfinden, der Bewohner hat im Prinzip den ganzen Tag Zeit dafür. Das Leben in der Gemeinschaft hat eine stabilisierende Wirkung, weshalb man auf Neuroleptika eher verzichten können sollte, als bei ambulanter Pflege.

Der allseits diskutierte neue Pflegebericht des Medizinischen Dienstes der Spitzenverbände der Krankenkassen (MDS) steht auf dessen Website zum Download im PDF-Format bereit.

Es lohnt sich, den Bericht zu lesen. Nicht wegen der Skandalmeldungen, sondern weil der Bereich Pflege für alle interessant ist, die sich für Qualitätssicherung im Dienstleistungsbereich interessieren.

Der Bereich Pflege unterliegt seit vielen Jahren einer doppelten Qualitätssicherung: Einerseits einer internen und freiwilligen, die sich unter dem Stichwort “Zertifizierung” zusammenfassen läßt. Andererseits einer externen, einer Qualitätssicherung durch Prüfung und Beratung durch den MDK und die Heimaufsicht.

Interessant ist nun an dem aktuellen Bericht, dass die zertifizierten Pflegeeinrichtungen keineswegs besser abschneiden als die unzertifizierten:

Den Pflegeeinrichtungen mit einem zertifizierten Qualitätsmanagement ist es dennoch nicht gelungen,nennenswert bessere Werte bei der Ergebnisqualität (Dekubitusprophylaxe, Ernährung, Umgang mit Inkontinenz, Umgang mit gerontopsychiatrisch beeinträchtigten Bewohnern, Pflegezustand) zu erreichen. Teilweise zeigen die Ergebnisse – insbesondere in der ambulanten Pflege – im Vergleich zu den nicht zertifizierten Einrichtungen sogar eine schlechtere Versorgungsqualität auf.

Es wäre interessant und weitreichend, die Gründe für dieses Versagen von Gütesiegeln und Zertifikaten im Pflegebereich zu ergründen.

Der Bundesverband der Verbraucherzentralen (VZBV) hat einhundert Pflegeverträge geprüft und festgestellt, dass viele davon in Teilen rechtswidrig sind.

Es bestünden zum Beispiel übermäßig lange Kündigungsfristen. Bei Pflegeverträgen sollte die jederzeitige außerordentliche Kündigung möglich sein.

Außerdem fehle es an der Transparenz der Verträge. Der Pflegedienst müsse die zu erbringenden Leistungen im Einzelnen auflisten. Das geschehe oft nicht.

Weitere Hinweise hierzu finden Sie unter

www.tagesspiegel.de
www.vzbv.de

Bekanntlich kann das Anbringen von Bettgittern eine unterbringungsähnliche Maßnahme darstellen, die für rechtliche Betreuer genehmigungspflichtig ist.

Bevor ein Betreuer eine solche Maßnahme genehmigen lässt, sollte die Maßnahme individuell geprüft werden. Hier eine unvollständige Liste von Fragen, die an die Pflegedienstleitung zu stellen wären:

• was ist der Anlass/vorausgehendes Ereignis von eventuellen Stürzen?

• spielen Medikamente eine Rolle für die Sturzhäufigkeit?

• stimmt die Ernährung und die Flüssigkeitsaufnahme, da sonst erhöhte Sturzgefahr besteht?

• sind Alternativen zum Bettgitter möglich?

• Kann man eine Sturzmatte vorlegen?

• Kann die Bettenhöhe sehr niedrig gehalten werden?

• Kann der Betreute mit Sturzprotektoren ausgestattet werden?

• stellt das Bettgitter überhaupt eine erfolgversprechende Maßnahme dar?

• wie ist die personelle Besetzung nachts? Kann dem Bewohner geholfen werden, wenn er sich im Bettgitter einklemmt oder wenn er beim Versuch, darüber hinwegzuklettern, stürzt?

Pflegedienste fürchten Schadensersatzklagen von Krankenkassen, wenn sie derartige Maßnahmen, die der Sicherheit des Bewohners dienen, nicht zumindest mit den Bewohnern oder dessen Betreuern erörtern. Es kann aber schon ausreichend sein, dass diese Möglichkeit gewissenhaft geprüft wird. Im Ergebnis muss es unter Abwägung aller Seiten des Problems dann keinesfalls darauf hinauslaufen, dass freiheitseinschränkende Maßnahmen vorgenommen werden. Der Bundesgerichtshof hat in zwei Urteilen im Jahr 2005 klargestellt, dass die Verkehrssicherungspflicht von Pflegeheimen begrenzt ist. Insbesondere auch Würde und Selbstständigkeit der Bewohner können eine solche Grenze darstellen. Wörtlich hieß es: Es

… bestand eine inhaltsgleiche allgemeine Verkehrssicherungspflicht zum Schutz der Bewohner vor Schädigungen, die diesen wegen Krankheit oder einer sonstigen körperlichen oder geistigen Einschränkung durch sie selbst oder durch die Einrichtung und bauliche Gestaltung des Altenheims drohten.
Diese Pflichten sind allerdings begrenzt auf die in Pflegeheimen üblichen Maßnahmen, die mit einem vernünftigen finanziellen und personellen Aufwand realisierbar sind. Maßstab müssen das Erforderliche und das für die Heimbewohner und das Pflegepersonal Zumutbare sein, wobei insbesondere auch die Würde und die Selbständigkeit der Bewohner zu wahren sind.

Urteil BGH 1

Urteil BGH 2

Die New York Times zeigt einige Selbstportaits des demenzkranken Malers William Utermohlen in einer Slide Show. Utermohlen erkrankte 1996 an Alzheimer.

Die Gemälde und Zeichnungen zeigen den Weg des Künstlers in die Demenz. Man kann verfolgen, wie die Räumlichkeit des Dargestellten nachläßt. Nach und nach werden die Details gleichsam weggeschmolzen.

Die Frau des Künstlers und seine Ärzte berichten, dass Utermohlen manchmal klar wurde, dass sich “handwerkliche Fehler” in seine Arbeit eingeschlichen hatten, er aber nicht in der Lage war, diesen “Fehlern” entgegenzuwirken.

Utermohlen malt inzwischen nicht mehr und soll sich in einem Pflegeheim befinden.

Menschen, die ihre Angehörigen zu Hause pflegen, sind oft hohen körperlichen und seelischen Belastungen ausgesetzt. Deshalb brauchen pflegende Angehörige unbedingt Erholungszeiten. Dafür gibt es das Angebot der Kurzzeitpflege, das jetzt zum Jahresende in den Weihnachts- oder Neujahrsferien eine große Hilfe sein kann. Jeder Pflegebedürftige mit einer Einstufung in die Pflegegruppen 1, 2 oder 3 hat im Jahr Anspruch auf vier Wochen Kurzzeitpflege. So stehen jedem Pflegebedürftigen pro Kalenderjahr bis zu vier Wochen Kurzzeitpflege zu. Die Pflegekassen beteiligen sich an den pflegebedingten Kosten mit bis zu 1.432 Euro. Der Betrag ist nicht kostendeckend. So ist zum Beispiel vom Pflegebedürftigen zusätzlich die Verpflegung zu zahlen.

Der Anspruch für 2006 erlischt, wenn er nicht bis zum 31. Dezember 2006 geltend gemacht wird.

Der Bundesgerichtshof in Karlsruhe hat sich in seinem Urteil XII ZR 98/04 vom 30.08.2006 erneut hinter erwachsene Kinder gestellt, deren Eltern pflegebedürftig geworden sind und die Pflegekosten aus eigenen Mitteln nicht mehr tragen können. Gemäß § 1603 Abs. 1 BGB müssen Kinder mit ihrem Einkommen und Vermögen für ihre Eltern einstehen.

Das jüngste Urteil beschäftigt sich mit dem angemessen Vermögen für die Altersvorsorge des Kindes.

Schon mit seiner bisherigen Rechtssprechung stellte der Senat klar, dass der Unterhaltspflichtige im Rahmen des Elternunterhalts berechtigt ist, neben den Beiträgen zur gesetzlichen Rentenversicherung bis zu 5 % seines Bruttoeinkommens als zusätzliche private Altersversorgung aufzuwenden. Konsequenterweise muss, wie in dem neuen Urteil nun ausgeführt wird, auch ein alters- und “standesgemäßer” Vermögensschonbetrag dem Unterhaltspflichtigen für die eigene Altersvorsorge verbleiben.

Für die Berechnung des Einkommens habe ich in Anlehnung an die letzten BGH-Urteile ein kleines Rechenwerkzeug entwickelt.