Rationierung von Gesundheitsleistungen

Donnerstag, 11. Dezember 2008 - 16.01 Uhr | Kommentare deaktiviert

Rationierung und Priorisierung

Laut Bericht der Enquete-Kommission “Ethik und Recht der modernen Medizin” – darin der Sachverständigengruppe “Allokation” – kann der Kluft zwischen möglichen medizinischen Leistungen und den zur Verfügung stehenden Mitteln auf verschiedene Weise begegnet werden1. Diese wären:

  • ” Rationalisierung und Effizienzsteigerung
  • zusätzliche Ressourceneinspeisung (z. B. Beitragserhöhung, Verbreiterung der Beitragsbasis, Steuerzuschüsse).
  • engere Eingrenzung der staatlichen Verantwortung für Gesundheit
  • Priorisierung, ggf. mit nachfolgender Rationierung”

Die Sachverständigengruppe hält das Konzept der Priorisierung (Einordnung nach Vorrangigkeit, Rangbildung) für besonders beachtlich. Meist bezieht sich Priorisierung auf Leistungen (A), es kann aber auch eine Priorisierung von Krankheitsbildern (B) und Patientengruppen (C) gemeint sein. Priorisierung wird schon international diskutiert und als Verfahren eingesetzt2.

Dabei meint Priorisierung auch ein Phänomen, das bereits existiert:

Bereits gegenwärtig werden auf den unterschiedlichen Entscheidungsebenen in unterschiedlicher Form Prioritäten gesetzt, die etwa zur Bevorzugung von Versorgungsbereichen, zur Vorrangigkeit bestimmter Krankheitsarten in Behandlungsprogrammen oder zu Leistungsausschlüssen führen.

Priorisierung geht jederzeit in Rationierung über, wenn die gebildeten Rangbildungen zu einem Ausschluss von Leistungen oder Personengruppen führen. Dies tritt zum Beispiel ein, wenn zu lange Wartelisten existieren.

Priorisierung durch Leistungskataloge

Diese Form der Prioritätensetzung beginnt damit, dass die Krankenversicherung bestimmte Leistungen anbietet und andere nicht. Welche Angebote vorgehalten werden, entscheidet sich in einem bestimmten Prozess, dessen Rahmen §92 SGB V ist und in dem der Gemeinsame Bundesausschuss3 eine wichtige Rolle spielt. Der G-BA setzt sich aus Ärztevertreter und Krankenkassen zusammen. Patientenvertreter haben darin beratende Stimme. Die demokratische Legitimation des G-BA ist wenig geklärt.

In letzter Instanz entscheiden in Deutschland allerdings die Sozialgerichte den gesetzlich festgelegten Leistungsumfang. Die Versicherten haben Anspruch auf Einzelfallentscheidungen, daher kann der Katalog des G-BA letztlich nicht bindend sein, auch wenn der Katalog bei der Entscheidungsfindung der Gerichte eine (zu große?) Rolle spielt.

Priorisierung von Krankheitsbildern durch DMP

Die Sachverständigengruppe hält das Konzept der DMP insofern für fragwürdig, als zu wenig transparent ist, warum bestimmte Krankheiten dabei priorisiert wurden:

Der Auswahl bestimmter chronischer Erkrankungen für DMP liegt eine Priorisierung dieser Krankheitsarten im Vergleich zu anderen zugrunde. Es scheint, dass derzeit die Behandlung von Personen mit Diabetes mellitus, Brustkrebs und koronaren Herzkrankheiten in DMP im Vergleich zu solchen mit Rückenleiden als vorrangig angesehen wird.

Priorisierung von Patientengruppen

Explizite Priorisierung von Altersgruppen liegen bisher nur im Bereich der In-Vitro-Fertilisation als Kassenleistung (Alter zwischen 25 und 40) vor, ferner erhalten Jugendliche unter 18 bei Entwicklungsstörungen auch nicht verschreibungsfähige Medikamente.

Die Sachverständigengruppe bewertet die DMP als nicht zielsicher in Bezug auf die Gruppe chronisch Kranker: Der Bonus im Risiko Strukturausgleich kann zu Fehlsteuerungen führen, indem Personen eingeschrieben werden, die nicht zur Zielgruppe gehören.

Das Gesundheitsmodernisierungsgesetz (GMG) aus dem Jahre 2004 hat neben G-BA-Einführung, Praxisgebühr, Zuzahlungsregelungen und –grenzen, Fahrtkostenregelungen vor allem zahlreiche Medikamente als nichtverschreibungspflichtig deklariert und damit wirksame Mittel von der GKV ausgeschlossen. Der Fehlversorgungseffekt, der dadurch (m. E., die o. g. Sachverständigengruppe hält sich in der Bewertung zurück) eintrat, ist sozial schwache und weniger gebildete Personen bei der Gesundheitsversorgung (durch Zuzahlungen bzw. bürokratische Befreiungsvorschriften) zu benachteiligen, obwohl diese Gruppe mit chronischen Krankheiten und Multimorbidität belastet ist und daher ein erleichterter Zugang zum Gesundheitssystem erwünscht sein müsste. Die Wirkung dieser Maßnahme liegt in der Posteriorisierung einer Gruppe mit chronischen Krankheiten und Multimorbidität.

Es geht der Sachverständigengruppe mithin darum, Prioritätensetzungen aus Macht- und Einflusszusammenhängen möglichst herauszulösen, und ein legitimiertes und ethisch begründetes Verfahren der Prioritätensetzung zu entwickeln.

Die Themengruppe möchte erreichen, dass Prioritätensetzungen in transparenten und demokratisch hinreichend legitimierten Verfahren stattfinden und auf systematisch explizierten und ethisch rückgebundenen Kriterien beruhen 4.

Vor allem die ethische Rückbindung gestaltet sich dabei jedoch sehr schwierig. Es gibt kaum ethische Ansätze, aus denen man schlüssig operationalisierbare Kriterien ableiten kann. Ein einfaches Pro/Kontra-Schema (siehe Aufgabenstellung) führt jedenfalls nicht zu belastbaren Ergebnissen, solange völlig unklar ist, welche Gewichtung wir dabei unseren Leitwerten geben:

Gehen wir von einem normativen oder deskriptiven, subjektiven oder objektiven Krankheitsbegriff aus? Welche Rolle soll unser Berufsethos spielen? Wie wird das Prinzip der Menschenwürde im Verhältnis zum vermeintlichen ökonomischen Zwang gewichtet? In welches Verhältnis setzen wir Solidarität und Eigenverantwortung, wie vermittelt darin das Prinzip der Subsidiarität? In welchem Verhältnis stehen Einzelwohl und Gemeinwohl bei unseren Abwägungen?

Daher – und unter anderem auch das Gesundheitssystem in Deutschland selbst ein wichtiger Wirtschaftszweig ist- sollten Alternativen zur Rationalisierung und Effektivitätssteigung als Alternative zu Rationierung (Einsparung) weiterhin einen hohen Stellenwert haben. Um es als Rangbildung auszudrücken5:

“Intelligente” Rationalisierung und Effizienzsteigerung

vor

Verbreiterung der Beitragsbasis

vor

Priorisierung/Rationierung und Qualitätsabsenkung

  1. Drucksache 15/5980, S. 15[↩]
  2. In den skandinavischen Ländern hat man sich an dieses Problem schon sehr konkret herangewagt: http://wido.de/fileadmin/wido/downloads/pdf_ggw/GGW_2-04_16-22.pdf [↩]
  3. G-BA, http://www.g-ba.de[↩]
  4. ebd. S. 17[↩]
  5. Weitere Quellen: http://dip21.bundestag.de/dip21/btd/15/059/1505980.pdf, http://de.wikipedia.org/wiki/Priorisierung[↩]