Organisation von Hilfen für psychisch Kranke

Versorgungsstrukturen in Deutschland

Rechtliche Betreuung ist entgegen einem noch immer geläufigen Vorurteil keine Leistung, die nur Hochbetagten und Demenzkranken zugute kommt. Nach einer aktuellen Studie (Institut für Sozialforschung und Gesellschaftspolitik, 2007) liegt der Anteil der psychisch Kranken bei den berufsmäßig Betreuten bei rund 30 %. Die geistig Behinderten machen 15 % aus und die Gruppe der Demenzkranken 20 %. Auch die Alterverteilung der berufsmäßig Betreuten hat ihren Schwerpunkt eher bei den Mittelalten (40-69 Jahre), als bei den ganz Alten.

Auch für psychisch Kranke steht ein vielfältiges Angebot an Hilfsmöglichkeiten zur Verfügung. Das Angebot reicht konkret gesprochen von Einzelfallhelfern, Betreutem Wohnen, Tagesstätten, bis hin zu Übergangsheimen und psychiatrischen Heimen.

Wie kann man als sich als Berufsbetreuer hier einen Überblick verschaffen? Auch für den Bereich Psychiatrie gibt es Strukturpläne so genannte “Psychiatriepläne” der Stellen in den Sozialverwaltungen, die für die Psychiatriekoordination zuständig sind. Über diese Psychiatriepläne können Betreuer meist auch sehr konkrete Angaben über das örtliche Versorgungsangebot erhalten. Dort ist jede Einrichtung mit Platzzahl und kurzer Aufgabenbeschreibung ausgewiesen.

Das Verhältnis von ambulant zu stationär unterscheidet sich deutlich von der Pflege. In Berlin sind 10% der Wohnbetreuungen (Heim oder Übergangswohnheim) für psychisch Kranke stationär, der Rest des Angebots ist ambulant (Betreutes Wohnen).

Seit dem Jahre 2004 vergütet man die Träger der Eingliederungshilfe für psychisch Kranke nach einem System von Hilfebedarfsgruppen. Man kann hierin eine ähnliche Tendenz zur fallbezogenen Steuerung wie in der Pflege und in den anderen Bereichen der Behindertenhilfe erkennen. Im Bereich der Pflege kommt man über die Pflegemodule zum Zeitumfang, hier in der Eingliederungshilfe sind es Hilfebedarfsgruppen aus denen sich letzten Endes ein Zeitumfang bestimmt.

Die Auswahl der betreuten Wohnform sowie die konkrete Ausgestaltung der Hilfen hinsichtlich des Leistungsinhaltes und des Leistungsumfanges erfolgt in Berlin und in vielen anderen Bundesländern inzwischen unter Berücksichtigung des individuell bestehenden Hilfebedarfs des psychisch kranken Menschen. Zur Ermittlung des Hilfebedarfs und der Planung der erforderlichen Maßnahmen wird ein Behandlungs- und Rehabilitationsplan erstellt und der Klient darüber einer Hilfebedarfsgruppe zugeordnet (Hilfebedarfsgruppen 1 bis 12). Das Verfahren ist abgeleitet aus dem Metzler-Verfahren. Der seelisch behinderte Klient erhält dabei eine umso höhere Hilfebedarfsgruppe, je schwieriger die Rehabilitationsziele zu erreichen sind.

Stationäre Wohnformen

Im Folgenden werden die spezifischen Merkmale betreuter Wohnformen erläutert. Zunächst zwei stationäre Formen.

• Therapeutisch betreute Heime für psychisch Kranke

Die Aufnahmevoraussetzungen für diese Form der Heime sind sehr niedrigschwellig. Grundlegende Unterstützung beim Erlernen und Erhalten lebenspraktischer Fähigkeiten Körperhygiene, Wäschepflege, Hauswirtschaftstraining gehört hier mit zum Programm. Das Angebot richtet sich insbesondere an Personen, die aus der Wohnungslosigkeit kommen oder an einer zusätzlichen chronischen Suchterkrankung leiden. In Berlin rechnet das Pro- Seniore Wohnprojekt in der Meineckestraße oder die “Herberge zur Heimat” in Spandau dazu. Größere Einrichtungen dieser Art haben einen angestellten Arzt. Der Verbleib in solchen Therapeutisch Betreute Heimen kann auch sehr langfristig sein.

• Übergangswohnheime für psychisch Kranke

In Übergangswohnheimen werden insbesondere Menschen mit psychischer Krankheit betreut, die einen besonders strukturierten Rahmen benötigen. Es gibt dazu meist interne Beschäftigungsangebote, Kochgruppen, Fahrradwerkstatt und ähnliche Angebote. Wichtig für Berufsbetreuer ist, dass in Übergangswohnheimen die Medikamentengabe meist unter Aufsicht stattfindet. Die Kooperation mit Ärzten und die Überwachung der Medikamentenbehandlung ist meist sehr zuverlässig. Dies kann im ambulanten Bereich selten gewährleistet werden. Ziel ist nach einigen Jahren der Übergang in eine andere Wohn- und Betreuungsform.

Ambulante Wohnformen

Es gibt unterschiedliche ambulante Maßnahmen für psychisch Kranke. Nicht immer stehen Betreuungsdichte und Schwere der Erkrankung in Korrelation. Manchmal passt eine Maßnahme einfach deswegen, weil sie an bestimmten Kompetenzen des Klienten ansetzen kann.

• Betreutes Einzelwohnen für psychisch Kranke und Einzelfallhilfe

Im therapeutisch betreuten Einzelwohnen werden Menschen mit psychischer Krankheit in ihrem individuellen Wohnumfeld (in der eigenen Wohnung) betreut. Dieses Angebot kommt dann in Frage, wenn der Klient ausreichend termin- und absprachefähig ist. Wenn diese Voraussetzung gegeben ist, können grundsätzlich auch Klienten mit schwerer psychischer Erkrankung in dieser Form betreut werden. Das Angebot umfasst eine individuelle Betreuung wie auch Gruppenangebote.

In Berlin existiert auch noch in manchen Bezirken die so genannte Einzelfallhilfe. Hierbei kommen freiberufliche Honorarkräfte mit pädagogischer oder therapeutischer Qualifikation zum Einsatz, die sich zu Freien Trägern zusammengeschlossen haben. Die Arbeitsweise ist ganz ähnlich wie im Betreuten Wohnen, mit dem Unterschied, dass hier keine Gruppenangebote zum Einsatz kommen. Die Einzelfallhilfe ist die einzige verbliebene Hilfsform deren Umfang sich nicht nach Hilfebedarfsgruppen bemisst.

• Wohngemeinschaften für psychisch Kranke

Therapeutisch betreute Wohngemeinschaften nutzen zur Hilfeleistung das Zusammenleben von mehreren Menschen mit psychischer Krankheit als methodisches Prinzip. Therapeutisch betreutes Wohnen in einer Wohngemeinschaft findet in einer vom Leistungserbringer angemieteten Wohnung statt. Die Wohngemeinschaft ermöglicht in der Regel bis zu höchstens sieben Menschen mit psychischer Krankheit das Zusammenleben in einer Wohnung. Eine Wohngemeinschaft kann sich auch über zwei Wohnungen auf einer Etage erstrecken. In Berlin gibt es speziell für schwer psychisch Kranke auch Intensiv Betreute Wohngemeinschaften, die über eine Nachtbereitschaft verfügen.

• Verbünde von betreutem Wohnen für psychisch Kranke

Der Wohnverbund gewährleistet Wohnbetreuung innerhalb eines definierten Stadtgebiets. Für den Klienten unterscheidet sich diese Wohnform nicht wesentlich vom Betreuten Einzelwohnen. Manchmal bietet der Träger selbst Wohnungen an und kooperiert mit einer bestimmten Hausverwaltung. In diesem Fall dürfte sich auch die Stützpunktwohnung im Haus befinden und es müssen keine großen Wege zwischen dem Stützpunkt der Wohnbetreuer und den Klientenwohnungen zurückgelegt werden. Grundsätzlich kann der Klient auch in die Nähe des Wohnverbundes ziehen und sich vom Stützpunkt aus betreuen lassen.

Leistungsangebot

Gelingt eine Integration des psychisch Kranken in eine der genannten Wohneinrichtungen oder in ein Betreutes Wohnen, kann man als Betreuer erwarten, dass folgende Lebensbereiche vom Leistungsangebot umfasst sind:

• Wohnen, Wirtschaften, Selbstversorgung

Im Betreuten Wohnen werden Grundlagen des eigenständigen Wohnens eingeübt. Das kann zum Bespiel eine Motivation zur regelmäßigen Wohnungs- bzw. Zimmerreinigung sein. Der Klient erhält, wenn nötig, Hilfen, mit dem ihm zur Verfügung stehenden Geld auszukommen. Falls er nicht vollstationär lebt, wird er unterstützt, sich selbst zu versorgen (Einkaufsplanung).

• Tagesgestaltung und Kontaktfindung

Die Tagesgestaltung und Kontaktfindung des Klienten wird im stationären oder ambulanten Betreuten Wohnen dadurch unterstützt, dass mit dem Klienten an seiner Motivation zur Freizeitaktivitäten gearbeitet wird. In Treffen mit dem Wohnbetreuer werden beispielsweise ein Wochenplan mit Aktivitäten entworfen. Bestandteil solcher Freizeitaktivitäten können Gruppenangebote des Trägers sein oder auch externe Selbsthilfe- oder Sportgruppen. Auch die Unterstützung des Kontakts zum rechtlichen Betreuer gehört hier in diesen Bereich.

Ziel ist die Bildung einer verlässlichen Tagesstruktur.

• Beschäftigung, Arbeit und Ausbildung

Sowohl in stationären Wohnprojekten wie auch im ambulanten Betreuten Wohnen wird versucht, den Klienten in Beschäftigung, Arbeit oder Ausbildung zu vermitteln. Manchmal geht es zunächst darum, eine realistische Einschätzung der Arbeitsfähigkeit des Klienten zu erarbeiten. Dann kann der Klient konkret unterstützt werden, eine Beschäftigung zu finden. Dabei kann es sich um so genannte Zuverdienstprojekte handeln, oder auch um Werkstätten oder um Ausbildungen, meist im Rehabereich. In Heimen und Übergangsheimen wird ähnlich vorgegangen mit dem Unterschied, dass häufig auch intern ein Beschäftigungsangebot oder eine Arbeitstherapie vorgehalten wird.

• Beeinträchtigungen aufgrund der psychischen Erkrankung

Psychische Erkrankungen bringen verschiedene Beeinträchtigungen mit sich, die nicht eindeutig den obigen Kategorien zugeordnet werden können. Die Symptome der Erkrankung und die mangelnde Krankheitseinsicht gehören dazu. Manche Symptome können in therapeutischen Gruppen bearbeitet werden. Hierzu gehört beispielsweise der Umgang mit Beeinflussungserleben, Stimmenhören, Suchtmittelmissbrauch etc., die die Träger anbieten oder vermitteln. Auch die Motivation zur regelmäßige Medikamenteneinnahme, die Vorbereitung von Arztterminen und ggf. die Begleitung zum Psychiater gehören – wichtig für Betreuer – in diesen Leistungsbereich.

Zusätzlich zu diesen 4 klientenbezogenen Leistungsbereichen stehen den pädagogischen Betreuern Zeitanteile für die allgemeine Koordination und Behandlungsplanung zur Verfügung (bei Bedarf 40 Minuten/Woche). Tatsächlich leisten die Einrichtungen und Wohnbetreuer gerade auf dem Gebiet der mittel- und längerfristigen Rehabilitationsplanung Beachtliches. Sie arbeiten meist sehr geduldig und mit langem Atem an der Eingliederung in den Zuverdienst und die Werkstatt, an der Verselbständigung im Bereich Wohnen und Selbstversorgung und an der Entwicklung von Selbstverantwortungsübernahme im Bereich der medizinischen Behandlung.

Meine Erfahrung ist, dass man sich als rechtlicher Betreuer dann meist beobachtend zurückziehen kann.

Geldausgabe im Betreuten Wohnen

Die Möglichkeit der Bargeldzuteilung in Kooperation mit Betreutem Wohnen und Heimen für psychisch Kranke besteht. Allgemein kann man sagen, dass im Betreuten Wohnen für psychisch Kranken dem Betreuer dieser Bereich selten abgenommen wird, in Wohngemeinschaften eher und in Heimen regelmäßig. Die meisten ambulanten Wohnbetreuer wollen aus methodischen und praktischen Gründen keine Bargeldauszahlung vornehmen. In Wohngemeinschaften für psychisch kranke ist man schon eher bereit, solche Aufgaben zu übernehmen. Das liegt daran, dass man hier schon wegen der Gemeinschaftskasse sich ohnehin mit Gelddingen beschäftigen muss.

Ärztliche Versorgung

Für Betreuer mit Aufgabenbereich Personensorge ist wesentlich, dass alle Institutionen des Betreuten Wohnens mit den sozialpsychiatrischen Institutionen, einschließlich niedergelassenen Psychiatern und Neurologen zusammenarbeiten. In Heimen für psychisch Kranke ist manchmal ein Arzt angestellt. In Übergangswohnheimen gibt es wie schon ausgeführt, direkte Zusammenarbeit mit Ärzten und auch Hilfe bei der Umsetzung ärztlicher Verordnungen (kontrollierte Medikamenteneinnahme). Manche ambulante Wohnbetreuer kontrollieren die Einhaltung von Arztterminen durch telefonische Nachfrage in der Praxis und auch Begleitung dorthin. Die Depotmedikation wird manchmal auch durch eine  Bescheinigung kontrolliert, in dem der Arzt (meist eine Krankenhausambulanz) das Erscheinen des Patienten bestätigt. Berufsbetreuer, die viele psychisch Kranke betreuen, sind daher glücklich, wenn sie es geschafft haben, ihren Betreuten in ein solches Leistungsangebot zu vermitteln.

Sie können über den Informationsaustausch mit den Einrichtungen betreuten Wohnens auch Anzeichen einer erneuten psychotischen Episode früh genug erkennen. Es kommt sogar vor, dass das Vertrauensverhältnis der Klienten zu ihren Wohnbetreuern so gut ist, dass sie sich frühzeitig ins Krankenhaus einweisen lassen. Auf diese Weise kommt es gar nicht erst zu einer vollständigen Exazerbation ihrer Erkrankung.

Man sieht also, insbesondere in Großstädten, wird eine reichhaltige Versorgungsstruktur für psychisch Kranke vorgehalten. Das Personal der Einrichtungen ist engagiert und meist gut qualifiziert. Die Qualität der Arbeit der Leistungsträger ist, so weit mir bekannt , bisher kaum evaluiert, weist aber m. E. selten Defizite auf.

Organisationsprobleme

Leider aber sind Hilfen für psychisch Kranke deutlich schwieriger zu koordinieren als für andere Personenkreise, z. B. Pflegebedürftige. Die Schwierigkeit des Koordinierens liegt hier weniger in den äußeren Umständen (Versorgungsangebot, Qualität der Leistungserbringung) als in der Person des Betreuten, für den es zu koordinieren gilt und mit dem es zu kooperieren gilt.

Das gilt insbesondere für Erkrankungen aus dem schizophrenen Formenkreis. Diese Erkrankung führt unter den psychischen Störungen am häufigsten zur Betreuungsanordnung. Die Integrationsfähigkeit dieses Personenkreises oftmals schlecht und ein beachtlicher Prozentsatz bleibt trotz aller Mühen unversorgt. Die Gründe sind vielfältig und liegen in der Besonderheit der Erkrankung. Einerseits fehlt es in den “ruhigen Phasen” der Erkrankung oft am Antrieb. Der psychisch kranke Betreute erörtert ständig das Für- und Wieder eines Angebots und kommt nicht dazu zu handeln, aufzustehen oder anzurufen. Auch die Absprachefähigkeit ist schlecht. Der Betreute macht – oft mit besten Absichten – sich selbst und anderen Versprechungen, die er nicht einhält. Dafür können schizophreniekranke Betreute nichts. Schizophrenie ist eine massive Ich-Störung. Das Gefühl für die eigene Lebendigkeit, das Gefühl sein Erleben und seine Wahrnehmung selbst zu bestimmen, die Gewissheit eine Einheit und Abgegrenztheit gegenüber anderen zu bilden hat der Schizophreniekranke nicht.

Genau deshalb stößt “Kooperieren und Koordinieren” hier an seine Grenzen. Idealvoraussetzung funktionierender Kooperation und Koordination ist die Autonomie meines Kooperationspartners. Genau die ist hier tendenziell nicht gegeben. Unser Partner verhält sich unabgegrenzt, unzuverlässig, schwankend, terminuntreu usw.

Es ist eigentlich erstaunlich, wie viele Hilfsmaßnahmen trotz dieser schlechten Voraussetzungen durchgeführt werden können, wenn sie überhaupt erstmal installiert werden konnten.