Organisation von Hilfen für Pflegebedürftige

Versorgungsstrukturen in Deutschland

Allgemein befinden sich bundesweit etwa zwei Drittel der Pflegebedürftigen – Pflegeleistungsberechtigte im Sinne der Pflegeversicherung – in ambulanter Versorgung, ein Drittel in Heimpflege . Die Gesamtheit der Pflegeleistungsberechtigten ist sicherlich nicht vergleichbar mit der Gesamtheit der pflegebedürftigen Betreuten. Hier liegt immer eine zusätzliche seelische oder geistige Behinderung vor, eine Demenz in vielen Fällen. Der Anteil hoher Pflegestufen und der Anteil der Heimpflege dürfte hier größer sein.

Für pflegebedürftige Menschen steht Berufsbetreuern ein reichhaltiges Angebot an Hilfsdiensten zur Verfügung. Wer sich informieren möchte, welche konkreten Versorgungsstrukturen sein Land bereithält, sollte sich unter dem Stichwort “Landespflegeplan” bei seinem Landesministerium für Soziales bzw. seiner Senatsverwaltung für Soziales informieren. Jedes Bundesland verfügt über eine Behörde, die für soziale Grundsatzfragen und eben auch die allgemeine Pflegeplanung zuständig ist. Die Landespflegepläne sind öffentlich zugänglich und oft auch im Internet auffindbar. Oft enthalten diese Landespflegepläne nicht nur Informationen, welche Funktionen die einzelnen Versorgungsstrukturen übernehmen, sondern sogar Listen mit allen Anschriften der Einrichtungen.

Die ambulanten Pflegedienste stehen teils in privater Trägerschaft, teils in gemeinnütziger Trägerschaft. Alle Pflegedienste stehen in starker Konkurrenz zueinander und bemühen sich um eine gewisse Profilierung. Fachschwerpunkte wie Psychiatrie oder Gerontopsychiatrie werden von den Privaten ausgewiesen. Der Erfahrungsvorsprung, den die karitativen Träger einmal hatten, ist inzwischen längst aufgeholt. Es gibt auch Pflegestationen, die sich auf einzelne Krankheitsbilder spezialisieren, wie beispielsweise Multiple Sklerose oder Suchtkranke. Auch für Migranten gibt es unterdessen eine “kulturspezifische” Pflege. Auch die stationären Pflegeheime weisen teilweise Fachschwerpunkte wie zum Beispiel Gerontopsychiatrie aus.

Pflegerische Dienstleistungen umfassen ein breites Leistungsspektrum. Praktisch alle Verrichtungen des täglichen Lebens können abgedeckt werden: Ernährung, Mobilität, Hygiene und Haushaltsführung.

Wie werden diese Leistungen vereinbart? In Berlin haben Pflegekassen, Senatsverwaltung für Gesundheit und Soziales sowie die Pflegeeinrichtungen miteinander eine Regelung zur Vergütung von ambulanten pflegerischen und hauswirtschaftlichen Leistungen in Form eines Systems von “Leistungskomplexen” vereinbart. Bei Abschluss eines Pflegevertrages mit dem ambulanten Pflegedienst müssen diese Komplexe oder Module einzeln vereinbart werden. In anderen Bundesländern und Stadtstaaten gibt es ähnliche Regelungen zu Leistungskomplexen, die dort ebenfalls zwischen Leistungserbringern und Leistungsträgern vereinbart werden.

Interessant für Betreuer mit Personensorge unter dem Gesichtspunkt “Kooperation” ist sicherlich, ob und wie die ärztliche Versorgung von ambulant Gepflegten sichergestellt ist. Bei Betreuten mit eingeschränkter Mobilität oder eingeschränkter Orientierung, die mindestens mit Pflegestufe 1 in Pflege kommen, ist das kein Problem. Für die notwendige Begleitung zum Arzt im Rahmen der Grundpflege wird dazu der “Leistungskomplex 9″ (Begleitung außer Haus) benötigt. Dieser Leistungskomplex ist über die Pflegekasse abrechenbar. Ein anderer In diesem Zusammenhang interessanter Leistungskomplex ist die “Hilfe in besonderen Notfällen”, in Berlin der “Leistungskomplex 36″. Dies bedeutet, dass die Pflegestation in Notfällen, zum Beispiel Sturz in der Wohnung mit Bruchverletzung in der Wohnung verbleibt oder schnell dorthin kommt. Sie übernimmt dann je nach Art des Notfalls erforderliche Erste-Hilfe-Maßnahmen, Benachrichtigung des Arztes, der Feuerwehr, der Polizei, Verständigung von Angehörigen. Dieser Leistungskomplex ist privat abzurechnen bzw. dem Sozialamt in Rechung zu stellen.

Übernimmt eine Pflegestation die Behandlungspflege nach § 37 Abs. 2 SGB V, ist die Kooperation mit dem Hausarzt noch enger. Ihr Ziel ist die Mithilfe bei ärztlich angeordneten diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen. Der Betreuer wird hier von einer professionellen Pflegestation immer in den Informationsfluss einbezogen werden, wenn unabgestimmte Behandlungsabbrüche vorkommen und Änderungen des Medikamentenplans anstehen. Übernimmt eine Pflegestation die Behandlungspflege, kann der rechtliche Betreuer in der Gesundheitssorge sich meist auf einen gelegentlichen Informationsaustausch mit der Arztpraxis zurückziehen, um zu klären, ob die Einwilligung des Patienten zu ersetzen ist.

In der stationären Pflege werden die Einzelleistungen intern nach einem ähnlichen System gegliedert und dokumentiert. Sie werden aber pauschal abgerechnet. Im Heimbereich gelten Pflegesatzvereinbarungen. Je nach Pflegestufe des Bewohners erhält das Heim einen bestimmten Pflegesatz. Es gibt keine individuelle Vereinbarung zu einzelnen Verrichtungen, sondern eine pauschale vertragliche Vereinbarung, dass die notwendigen Leistungen für den zu Pflegenden erbracht werden. Allerdings gibt der Einblick in die Pflegedokumentation Aufschluss darüber, welche Einzelleistungen der Betreute erhält. Die notwendige ärztliche Versorgung von Heimbewohnern ist entweder durch Kooperationen und auch Verträge mit niedergelassenen Ärzten geregelt oder durch vom Heim beschäftigte Ärzte .

Geldausgabe über Pflegedienste

Für den Betreuer relevante Bereiche wie die Geldversorgung können in den umfangreicheren ambulanten Grundpflegen meistens und bei den stationären Pflege immer delegiert werden. Ein zuvor abgesprochener Geldbetrag wird per Dauerauftrag an die Pflegestation oder Wohn- und Pflegeprojekt überwiesen. Der Betreute erhält dann das Bargeld von seinen Pflegern. Für die Kooperationspartner ist diese Vorgehensweise meist deshalb praktisch, weil sie aus dem überwiesenen Betrag einen Teilbetrag als Wirtschaftsgeld des Klienten gesondert behandeln können.

Dieses Modell ist für Berufsbetreuer sehr entlastend, weil der Betreuer keine Termine zur Geldauszahlung durchführen muss. Probleme können sich später an anderer Stelle ergeben: mit den Abrechnungen und deren Prüfung. Der Betreuer ist verpflichtet, sicherzustellen, dass der Betreute auch alle ihm zugedachten Gelder bzw. die dafür gekauften Waren erhalten hat. Die Abrechnungen müssen nachvollziehbar und durch Kassenbons und Auszahlquittungen belegt sein. Manche Pflegestationen sind mit der Erstellung von nachvollziehbaren Abrechnungen völlig überfordert. Das ist insbesondere dann der Fall, wenn die Abrechnung ganz oder teilweise (von Pflegekräften geführte Unterkonten) den Pflegekräften übertragen wird.

Die Abrechnungen von Pflegeheimen sind professioneller und rechnerisch selten zu beanstanden. Allerdings sollte man hier gelegentlich prüfen, ob der Betreute die angeblich für ihn gekauften Waren auch erhalten hat. Je individueller die einzelnen Einkäufe den Bedürfnissen des Betreuten zu entsprechen scheinen, desto glaubwürdiger sind sie. Handelt es sich um Sammeleinkäufe für mehrere Heimbewohner, kann man schon eher mal Zweifel anmelden.

Die häufige Anwesenheit der Pfleger erleichtert auch den Zugang zur Wohnung. Dies ist für organisatorische Problemstellungen relevant, zum Beispiel für den Zugang von Heizkosten- und Stromkostenablesern, Renovierungsfirmen und diversen Lieferanten zur Wohnung. Der Betreuer hat immer einen zuverlässigen Ansprechpartner, um den Zugang zur Wohnung sicherzustellen.

Nicht zu vergessen ist ständige Informationsfluss, den eine professionelle Pflegestation oder auch ein Heim idealerweise ermöglicht. Die Pflegedienstleiter informieren sich durch Dienstbesprechungen bei den Pflegekräften oder durch Vor-Ort Termine. Läuft irgendetwas schlecht, fehlt es an irgendetwas, gibt es störende Einflüsse, gibt es Wünsche des Betreuten, die beim letzten Hausbesuch des Betreuers nicht zur Sprache kamen, ist der Betreuer schnell auf dem Laufenden. Er kann daher die Frequenz seiner Hausbesuche verringern, sofern der Betreute nicht wert auf den häufigen persönlichen Kontakt legt.

Qualitätsdefizite der Leistungserbringung

Doch die Verhältnisse sollen hier nicht idealisiert werden. Dass der Betreuer sich durch den Einsatz von Pflege entlastet, dass es ihm die Arbeit erleichtern kann, ist die eine Seite. Die Kehrseite dieser Möglichkeit sind mögliche Qualitätsdefizite der Leistungserbringung, die sich in der ambulanten und stationären Pflege finden. Hier ist der Betreuer, wenn er die Gesundheitssorge hat, gefordert, solche Qualitätsdefizite zu erkennen, zu dokumentieren, als Fürsprecher des Klienten aufzutreten und für Abhilfe zu sorgen (monitoring).

Welche Qualitätsdefizite kommen vor? Immer wieder gibt es in der ambulanten Pflege Probleme bei der

• Dekubitusprophylaxe (nicht ausreichende Bewegungsförderung und Lagewechsel, nicht ausreichende Beobachtung des individuellen Dekubitusrisikos)

• angemessener Ernährung und Flüssigkeitsversorgung (nicht ausreichende Förderung der angemessenen Ernährung und Flüssikeitsversorgung)

Dies kann aber meist nicht den ausführenden Pflegekräften zurechnen. Der Schwachpunkt bei ambulanten Pflegestationen sind die Verantwortung tragenden Ränge, also die Pflegefachkäfte im Team, die Pflegedienstleitung und Geschäftsführung. Das ist die Ebene, die dafür sorgen hat, dass die Anamnese stimmt, dass das Pflegeleitbild umgesetzt wird, dass die Pflegedokumentation richtig geführt wird, dass die gut Einsatzplanung ist.

Die Leitungsebene muss ihre Verantwortung wahrnehmen und das Pflegeleitbild umsetzen, dafür Sorgen, dass die individuellen Bedürfnisse der Patienten, über Dienstbesprechungen und Pflegevisiten im Arbeitsprozess verankert werden. Ist die Personalführung schlecht, wird dies immer zu Qualitätsproblemen bei der Pflege führen. Ich und meine Kollegen beobachten in der ambulanten Pflege immer wieder große Diskontinuitäten. Damit meine ich dass nicht Pflegestation A die Gute ist und Pflegestation B die schlechte. Vielmehr hängt alles davon ab, ob es im Pflegeteam zufällig jemanden gibt, der sich verantwortlich fühlt und den Prozess erfolgreich steuert. Manchmal sind das sogar ungelernte, die sich engagiert zeigen und den Pflegeprozess retten. Man hat Glück, wenn es so jemanden gibt, und Pech, wenn nicht. Genau das passiert, wenn die Leitungsebene nicht genug Verantwortung übernimmt.

Das ist ein ernstes Organisationsproblem für Betreuer. Manche Demenzkranke sind völlig wehrlos, sie haben ihre Kritikfähigkeit gänzlich verloren. Auf dem Betreuer lastet dann die ganze Verantwortung und vor allem muss er viel Zeit investieren, um die Lage vor Ort im Auge zu behalten. Er muss ggf. seinen Besuchsturnus erhöhen und immer wieder bei der Pflegedienleitung nachfassen, um die Probleme abzustellen.

Es ist für Berufsbetreuer in diesem Zusammenhang gut, wenn sie noch eine Informationsquelle von Dritter Seite haben. Wenn der Betreute noch Angehörige hat, die einen Kontakt pflegen, kann man als Betreuer diese mit einbeziehen, um Pflegeprobleme rechtzeitig zu erkennen. Die andere Möglichkeit sind Besuchsdienste. Davon profitiert der Betreute einmal durch den Kontakt, zum anderen aber, weil der Besuchsdienst eine Informationsquelle für den Betreuer sein kann. Manchmal lässt sich ein Besuchdienst aus einer etwas höheren Rente finanzieren, manchmal steht ein Blindenpflegegeld oder andere Sondereinkünfte zu Verfügung, mit denen so etwas möglich ist. Ich habe verschiedene Besuchdienste im Einsatz. Manche melden sich nur, wenn es etwas Dringendes gibt; ein Besuchdienst schickt mir von jedem wöchentlichen Besuch ein ausführliches Protokoll.

Das Haupt(organisations)problem bei der stationären Pflege liegt darin, dass individuelle Ressourcen, Fähigkeiten und Fertigkeiten, Vorlieben, Gewohnheiten, Abneigungen und Besonderheiten beim Bewohner nicht erkannt werden und daher auch nicht im Sinne einer aktivierenden Pflege in die Leistungserbringung einbezogen werden können. Der letzte Pflegebericht hat festgestellt, dass bei der Hälfte der Heimbewohner die individuelle Pflegeanamnese mangelhaft ist. Obwohl die Verantwortung tragenden Kräfte im Heim oft besser qualifiziert sind als in der ambulanten Pflege, wirkt sich dies nicht aus, weil schon die Basis, eine individualisierende Pflegeanamnese fehlt oder nachlässig betrieben wird. Das heißt, selbst wenn die Pflegekräfte besser angeleitet werden könnten als in der ambulanten Pflege – weil das Person besser qualifiziert ist- , fehlt oft die Grundlage für eine individuelle Pflege. Den ausführenden Mitarbeitern fehlt somit eine Basis für eine individuelle Pflege. Bei einem häufigeren Personalwechsel bei den gering qualifizierten ausführenden Pflegekräften kann sich dadurch kein stimmiges Bild von den Ressourcen des Heimbewohners bilden. Die Gefahr besteht zum Bespiel, dass man dem Bewohner zuviel abnimmt, ihm Hilfe aufdrängt, wo er sich selbst noch helfen könnte und damit Fähigkeiten verschüttet. Wird die Pflege in Heimen schematisch ausgeführt, wirkt sie passivierend, was man durch die ironische Formel “sauber, trocken, satt” wiedergeben kann. Das soll heißen: Das Ergebnis gibt formal keinen Grund zu Beanstandungen, aber der Prozess ist mangelhaft. Die Pflege ist ergebnisorientiert ausgerichtet an den Grundbedürfnissen. Prozesse, die von der Aktivität, der einzelnen Bewohner ausgehen könnten, kommen systematisch nicht zur Geltung.

Auch dies ist ein Problem, dass den Betreuer zu vermehrter Aufsicht zwingt. Hilfreich ist aber sicher auch, wenn der Betreuer dafür sorgt, dass die Pflegeanamnese des Heimes gründlich durchgeführt werden kann und bei Heimaufnahme hier etwas mehr Zeit investiert, um alle Informationen, die er hat, zu übergeben.

Demenzwohngemeinschaften

Die Pflege in Demenzwohngemeinschaften ist eine Alternative für alte Menschen, deren Demenz soweit fortgeschritten ist, dass die Pflege in der Wohnung nicht mehr verantwortbar ist. Für die Aufnahme in einer Demenzwohngemeinschaft gilt in Berlin seit einiger Zeit die Bedingung, dass mindestens die Pflegestufe II vorliegen muss. Dies ergibt sich daraus, dass die Träger ab Stufe II eine besondere Pauschale erhalten .

Bei den Demenzwohngemeinschaften handelt es sich meist um Bewohnergruppen von sechs bis acht Personen. In den letzten Jahren nimmt die Gruppengröße zu. Wenn eine Gruppe von sechs Personen sich auf zwei neben einander liegende Wohnungen verteilt, erhält man eine akzeptable Situation. Größere Einheiten von acht Personen sind aber sehr auch schon sehr verbreitet. Die Bewohner haben ihren eigenen privaten Wohnbereich mit eigenen Möbeln und persönlichen Dingen. Bäder, Terrasse Küche werden gemeinsam genutzt. Die Bewohner haben normale Mietverträge, wobei der Eigentümer der Wohnung nicht der der Träger der Wohngemeinschaft sein darf. Aufgrund dieser Tatsache sind die Bewohner die Hausherren. Grundsätzlich haben sollten sie die Möglichkeit haben, dem Pflegedienst zu kündigen, ohne dadurch Ihre Wohnung zu verlieren.

In der Praxis ist dies allerdings nicht vollständig so umgesetzt. Einige Demenzwohngemeinschaften haben sich in “Miniheime” verwandelt, wo die Mitarbeiter sich als Hausherrn fühlen und alle Regeln (z. B. Mittagschlaf, Aufstehzeiten etc.) vorgeben. Ein Gegengewicht muss hier durch Angehörigen und Betreuertreffen geschaffen werden. Die Teilnahme an solchen Treffen und der Einigungsprozess der Bewohnervertreter ist manchmal mühselig und zeitaufwändig.

Für Betreuer sind diese Demenzwohngemeinschaften für Betreute interessant, die einer 24 Stunden Aufsicht Betreuung benötigen, um sie vor Fehlhandlungen zu schützen. Auch die bei fortgeschrittener Demenz oft schwierige Ernährungs- und Flüssigkeitsversorgung klappt in Demenz-WGs viel besser. Die Nahrungsaufnahme muss nicht in einem bestimmten Zeitfenster stattfinden, der Bewohner hat im Prinzip den ganzen Tag Zeit dafür. Das Leben in der Gemeinschaft hat eine stabilisierende Wirkung, weshalb man auf Neuroleptika eher verzichten können sollte, als bei ambulanter Pflege.